Tecnología Medica Oftalmología y optometría
Universidad Bernardo O'Higgins
Tratamiento
El tratamiento de terapia visual son las mas efectivasen la disfunciones visuales no estrabicas binoculares por lo que a continuación se desglosan cada una de la s terapias según la necesidad del paciente junto con las técnicas especificas de cada una de ellas.
Terapia visual
La terapia visual se utiliza para la eliminación o una reducción considerable de los síntomas que se determinaron en un principio para la necesidad de un tratamiento, y no así para el entrenamiento de los músculos extraoculares del paciente. (Ondategui, Borras, Varon, Sánchez, & Gispets, 1998)
Por último cabe decir que el pronóstico para el tratamiento mediante terapia visual de los problemas funcionales acomodativos y binoculares, no estrábicos, tiende a tener un buen resultado no así con la insuficiencia de divergencia (endoforia descompensada en visión lejana)(Ondategui, Borras, Varon, Sánchez, & Gispets, 1998).
La terapia visual se utiliza para la eliminación o una reducción considerable de los síntomas que se determinaron en un principio para la necesidad de un tratamiento, y no así para el entrenamiento de los músculos extraoculares del paciente. (Ondategui, Borras, Varon, Sánchez, & Gispets, 1998)
Por último cabe decir que el pronóstico para el tratamiento mediante terapia visual de los problemas funcionales acomodativos y binoculares, no estrábicos, tiende a tener un buen resultado no así con la insuficiencia de divergencia (endoforia descompensada en visión lejana)(Ondategui, Borras, Varon, Sánchez, & Gispets, 1998).
Terapia antisupresión
Esta terapia es utilizada en pacientes con supresiones poco profundas, como las que se producen en las heteroforias. La mejora de habilidades monoculares de acomodación y motilidad ocular pueden también colaborar en la eliminación de la supresión.
Una vez eliminada la supresión, pueden realizarse las técnicas binoculares de acomodación, binocularidad y motilidad ocular. (Ondategui, Borras, Varon, Sánchez, & Gispets, 1998)
Diplopía fisiológica
La diplopía fisiológica es aquella cuando una persona fija la mirada en un objeto y se da cuenta que en la misma dirección de la mira puede percibir otro objeto. El objeto no fijado es visto por puntos no correspondientes de la retina y es percibido por el cerebro como doble. Ante esto se recomiendan los siguientes ejercicios :
a. Cuerda de Brock
Es una cuerda blanca, de longitud superior a los 2 metros, que posee tres bolas de colores insertadas. Una de las bolas se sitúa a 30-40 cm, otra a 80-100 cm y la última en el extremo final de la cuerda. El paciente sostiene un extremo apoyado sobre su nariz y va alternando la fijación entre las distintas bolitas, percibiendo siempre la diplopía de las no fijadas. (Ondategui, Borras, Varon, Sánchez, & Gispets, 1998)
b. Diplopía ante el espejo
El paciente se sitúa a unos 60-80 cm delante de un espejo, con una pequeña cartulina blanca que tiene un gran punto rojo por un lado y otro negro por el opuesto. La tarjeta se mantiene a unos 30 cm delante de los ojos de forma que, al observar la persona el punto que tiene delante, rojo por ejemplo, perciba la imagen del punto negro reflejada en el espejo con diplopia homónima. De forma similar, si fija su atención en el punto negro reflejado, percibirá el de color rojo en diplopia cruzada. El paciente va alternando la fijación entre ambos puntos. También puede variar la distancia de la cartulina, lo que mejorará la amplitud de convergencia.Es un método de terapia idóneo para realizar en casa. (Ondategui, Borras, Varon, Sánchez, & Gispets, 1998)
Barras de lectura
Son unas láminas de acetato que van intercalando columnas de color rojo, verde y transparentes. Se utilizan en combinación con unas gafas anaglíficas. El paciente, al colocar la lámina sobre un texto y leer, va alternando la fijación de un ojo a otro. Si existiese una supresión importante, una columna se vería totalmente negra y no podría leerse el texto. (Ondategui, Borras, Varon, Sánchez, & Gispets, 1998)
Las barras de lectura son de gran utilidad como terapia en casa. El paciente efectúa el entrenamiento mientras realiza sus tareas habituales de lectura, y no necesita que se le dedique un tiempo específico. (Ondategui, Borras, Varon, Sánchez, & Gispets, 1998)
Terapia motilidad ocular
Esta terapia consta con distintas fases de ejercicios, comenzando desde lo más sencillo hasta los más complejos, se debe tomar en cuenta que el paciente no puede pasar al siguiente nivel sin haber superado la etapa anterior con éxito. (Ondategui, Borras, Varon, Sánchez, & Gispets, 1998)
Técnicas
La terapia para la motilidad ocular comprende el conjunto de movimientos sacádicos y de seguimiento. Con fines didácticos vamos a diferenciar entre métodos para entrenar movimientos sacádicos y métodos para entrenar movimientos de seguimiento, pero deben entrenarse ambos aspectos conjuntamente tal y como se ha descrito. (Ondategui, Borras, Varon, Sánchez, & Gispets, 1998)
No se debe olvidar la importancia de las habilidades motoras en las actividades cotidianas: por este motivo es conveniente optimizar antes de realizar cualquier otra terapia, binocular o acomodativa con el fin de facilitar su evolución. Son técnicas sencillas que no suelen precisar material caro ni complejo. (Ondategui, Borras, Varon, Sánchez, & Gispets, 1998)
Terapia de movimientos sacádicos
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Cambios de fijación entre dos objetos
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Tablas de Hart de pared
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Juegos de atención
Técnica de terapia de movimiento de seguimiento
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Luz puntual
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Pelota de Marsden
Terapia de acomodación
Al exponer al paciente a la terapia acomodativa es idónea subdividirla en distintas etapas o fases. Es adecuado empezar la terapia normalizando las habilidades visuales que el paciente tenga más deterioradas y de forma monocular. Paulatinamente se van integrando otras habilidades como de vergencias y motoras, con objeto de potenciar el sistema visual del individuo. (Ondategui, Borras, Varon, Sánchez, & Gispets, 1998)
Técnicas
Existen pocas técnicas de terapia de acomodación propiamente tal, lo que dificulta el mantenimiento del interés y la motivación del paciente. Sin embargo, cuando se cuente con la colaboración del paciente, la mejora monocular se obtiene con mayor rapidez. (Ondategui, Borras, Varon, Sánchez, & Gispets, 1998)
Al emprender la fase de terapia binocular, se recomienda alternar métodos de acomodación y de vergencias. Ello conlleva unos resultados más rápidos y siempre será más entretenido para el paciente, dada la variedad de instrumentos que existen para entrenar las vergencias. (Ondategui, Borras, Varon, Sánchez, & Gispets, 1998)
Técnicas de terapia de Acomodación
Cambios en potencia
Esta técnica es la más eficaz a la hora de ejercitar la flexibilidad de acomodación, este procedimiento debe iniciarse de forma monocular y no pasará a fase binocular hasta conseguir normalizar e igualar la función acomodativa de ambos ojos.
Cambios en la distancia de fijación
Se utilizan las tablas de Hart, procedimiento que permite entrenar la flexibilidad y amplitud de acomodación.
Suele utilizarse como técnica de terapia en casa.
Terapia de vergencias
En la terapia de vergencias hay que tener en cuenta que esta terapia se realiza siempre en forma binocular, se debe controlar previamente la existencia de supresiones. (Ondategui, Borras, Varon, Sánchez, & Gispets, 1998)
Si el paciente no presenta binocularidad (visión normal) y ha desarrollado una pequeña supresión, para eliminar o disminuir algunos de los síntomas se sugiere comenzar con terapia de técnicas de anti supresión, debido a que al iniciar directamente la terapia de vergencia pueden darse la desagradable consecuencia de incrementar aún más la supresión .
(Ondategui, Borras, Varon, Sánchez, & Gispets, 1998)
Técnicas
Un forma eficaz de iniciar una terapia de vergencias es mediante ejercicios que permitan ampliar los rangos de forma suave y progresiva .Una vez alcanzadas unas amplitudes adecuadas, es necesario realizar ejercicios de saltos bruscos de vergencias, más fáciles de ejecutar, Entre las primeras técnicas se destacarán: la barra de prismas, anaglíficos y polarizados de potencia prismáticas variable y el espejo variables. (Ondategui, Borras, Varon, Sánchez, & Gispets, 1998)
Entre las segundas están los Flipper y prismas sueltos, los anaglíficos y polarizados de potencia prismática fija, los estereoscopios, la regla de apertura las tarjetas salvavidas y las láminas de puntos fortuitos. Sin embargo, existen otros instrumentos en el que mercado pensado para terapias de vergencias.. (Ondategui, Borras, Varon, Sánchez, & Gispets, 1998)
Técnicas de terapia de Amplitud de vergencias
Barra de prismas o prismas de risley de foróptero
Se realiza de forma binocular, colocando en el ojo de mayor visión la barra prismática , además de esto el paciente debe estar mirando en todo momento un punto fijo en visión lejana. El examinador ira cambiando los poderes dióptricos contenidos en la barra comenzando de forma ascendente la examinación.
La barra prismática tiene capacidad de examinar la divergencia y convergencia dependiendo de la posición que esta se encuentra al momento de examinar al paciente, si la base del prisma está hacia nasal estaremos midiendo divergencia, por otro lado si la barra prismática tiene su base a hacia temporal estaremos midiendo la convergencia.
Anaglíficos/polarizados de potencia prismática variable en la distancia de fijación
Se inicia el ejercicio con ambas láminas superpuestas y se le indica al paciente que desplace lentamente ambas láminas horizontalmente, pero en sentidos contrarios; cuando el paciente ve doble indica que ha llegado al límite de su amplitud de fusión y entonces se cambia el sentido del desplazamiento de las láminas hasta encontrar el punto de recuperación. En estadios iniciales interesa entrenar la amplitud deficiente; en fases más avanzadas, se alterna convergencia y divergencia.
Espejo variable
Es un instrumento que se utiliza para ampliar los rangos de vergencia trabajando en visión próxima, y no necesita el usos de gafas anaglíficas ni polarizados.
Si el paciente separa las ‘’alas’’ del instrumento,estará entrenando la divergencia,Por el contrario, si las acerca, se entrenará la convergencia.
Técnicas de acercamiento para normalizar el PPC
En los casos de insuficiencia de convergencia por PPC alejado, han de incluir técnicas de acercamiento con el objetivo de normalizar esta función
El fin de esta técnica es que el paciente sea capaz de converger de forma voluntaria,sin necesidad de ningún estímulo visual.
Estereoscopios
A través de las lentes del estereoscopio, el paciente ve un dibujo o fotografía con el ojo derecho y otro de característica muy similares, pero no idéntico, con el ojo izquierdo. Al fusionar, se observa una imagen en tres dimensiones, si el paciente no consigue fusionar, ve doble. Hay unas tarjeta que permiten entrenar la convergencia y otras la divergencia. Todas ellas llevan controles anti supresión. En algunos casos el porta-tarjetas es móvil y permite variar la distancia de observación simulando visión lejana y visión cercana.
(Ondategui, Borras, Varon, Sánchez, & Gispets, 1998)
Regla de apertura
Es una de las técnicas más difíciles de ejecutar, porque trabaja saltos de vergencias en visión próxima a nivel de visión central, sin permitir estímulos periféricos. Por ello, suele reservarse para los niveles finales de la terapia de un paciente; en caso contrario puede crearse cierta frustración y falta de confianza por parte del mismo. Sí se antepone la placa con apertura simple, se realiza una terapia de convergencia, adecuada en paciente anafóricos, ya que obliga a sus ejes visuales a pasar por el centro de la apertura. Si, por el contrario, se antepone la placa con apertura doble, se está obligando a los ejes visuales a diverge y es la forma más adecuada de entrenar a las pacientes endofóricos. (Ondategui, Borras, Varon, Sánchez, & Gispets, 1998)
En función de la disponibilidad de material, puede utilizarse como técnica de terapia en casa o en la consulta, pero es más común esta última posibilidad. Puede combinarse con Flipper esféricos binoculares para integrar acomodación y convergencia.
(Ondategui, Borras, Varon, Sánchez, & Gispets, 1998)
Círculos excéntricos
Es una técnica bastante difícil de ejecutar, por lo que es adecuada reservarla como uno de los últimos ejercicios o como terapia de mantenimiento. La convergencia suele centrarse con un lamina de cartulina blanca que lleva unos círculos de color rojo y verde; en este caso el paciente debe cruzar sus ejes visuales por delante de la lámina, de forma que de los dos círculos inferiores vea cuatro, y seguidamente consiga fusión los dos centrales con a imagen final nítida. La divergencia se entrena con una lámina trasparente que lleva, igual que la anterior, unos círculos de color rojo y verde; ahora el paciente intentara relaja sus ejes visuales mirando a través de la lámina trasparente hasta que consiga ver tres círculos y el central con nitidez. En ambos casos, cuando se repite el ejercicio con los circules superiores que están separados por una distancia mayor, la dificultad aumentan todas las tarjetas comercializadas similares a las descritas existen controles anti supresión. (Ondategui, Borras, Varon, Sánchez, & Gispets, 1998)
Los círculos excéntricos suelen utilizarse en la fase de mantenimiento post tratamiento en la consulta. Se sugiere combinar este método con los Flipper esféricos lo que logra dificultar el ejercicio, pero logra integrar la acomodación (Ondategui, Borras, Varon, Sánchez, & Gispets, 1998)
Láminas de puntos fortuitos y estereogramas
Estas laminas se utilizan principalmente para practicar la divergencia voluntaria en las ultimas fases y para mantener los ejercicios en el tiempo en pacientes con endoforia, en ciertas ocasiones también se utilizar para entrenar la convergencia. Existen distintas laminas de gran variedad par mantener la motivación de los ejercicios en el tiempo (Ondategui, Borras, Varon, Sánchez, & Gispets, 1998)